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肝癌的质子治疗
发布时间:2015-07-31 13:43:28作者:瑞弗健康
肝癌是在世界上发病率居第6位的恶性肿瘤,预后差,居癌症相关死亡率的第3位,每年约有60万人死于肝癌。[1] 放射治疗是不可手术切除肝癌的重要治疗方式之一,由于光子对周围正常肝组织的影响而使外照射在治疗肝癌中受到一定的限制。质子治疗剂量分布好,旁散射少,穿透性强,局部剂量高,质子治疗与光子治疗相比,临床优势在于显著降低了病人的受照射剂量,质子治疗Bragg 峰后面剂量缺失,Bragg峰的优越物理学特性使质子束在组织内局灶高能释放,使在肝癌组织实施精确范围最大杀伤成为可能。与光子外照射相比,质子治疗降低了60%的受照射剂量。质子相对于光子治疗而言,相对生物学效应(RBE)是1.1,即质子治疗1Gy的生物学效应相当于光子治疗1.1Gy。而质子固有的物理学特性使质子治疗能通过增加肿瘤的照射剂量提高肝癌的肿瘤局部控制而避免正常肝组织接受不必要的照射。[2] 本文系统综述了质子治疗在肝癌治疗中的临床应用。

肝癌的质子治疗的优势

  • 肝癌的质子治疗与IMRT治疗对比
    明显减少正常组织器官照射剂量

  • 质子治疗明显降低放疗肝毒性副作用

  • 质子治疗明显减少正常组织器官照射

  • 质子治疗老年肝癌

    Hata M研究了21位老年(大于等于80岁)HCC患者质子治疗预后情况,3年局部无复发生存率和无疾病进展率为100%和72%,3年总生存率、疾病特异性生存率和无疾病进展生存率分别为:62%,88%和51%。无大于等于3级的治疗相关毒副反应。因此,对于老年HCC患者质子治疗是有效和安全的,能通过肿瘤局部控制来提高患者的生存。

  • 质子治疗巨大肝癌

    为了评估质子治疗对于肝巨大肿瘤治疗是否安全有效,Sugahara S等研究了质子治疗22例肿瘤直径大于10cm的HCC患者。其中11例伴有门脉癌栓。中位剂量为72.6GyE/22F (47.3-89.1GyE/10-35F)。中位随访时间是13.4个月(1.5-85个月)。2年肿瘤控制率是87%,1年总生存和无疾病进展生存率为64%和62%,2年总生存和无疾病进展生存率为36%和24%。而最主要的复发方式为肝内照射野外复发。无大于等于3级的迟发性治疗相关毒性反应。他们认为由于Bragg峰的特性,使质子治疗有很好的适形性,使HCC患者肝内巨大肿瘤能够接受大剂量放疗但并不增加周围正常肝组织的受量。因此他们认为质子治疗对于肿瘤巨大的HCC患者是安全和有效的。

质子治疗伴严重肝硬化或腹水的肝癌

  • 对于严重肝硬化的HCC患者对于质子治疗任然是可以耐受的。Hata M等研究了19例Child-Pugh C 肝硬化的患者,总剂量50-84Gy/10-24F,1年总生存和无疾病进展生存率为53%和47%,2年总生存和无疾病进展生存率均为42%。状态评分和Child-Pugh评分是生存的预后因素,无大于等于3级的治疗相关毒副反应。对于全身状态和肝功能相对较好的患者,质子治疗可以提高生存。[14] Hata M等研究表明,质子24Gy单次放射治疗3例伴不可控制腹水的HCC患者,2例患者分别在13个月和30个月仍无进展生存。无大于等于3级的治疗相关毒副反应。他们的研究结果表明单次大剂量精确质子治疗伴大量腹水的HCC患者是可被接受的。

质子治疗肝癌对肝功能的影响

日本筑波大学分析了2001年-2007年质子治疗的259例质子治疗的肝细胞癌患者的肝功能的情况,结果表明肝细胞癌质子治疗后肝功能和未受照射正常肝组织的百分比有关,V0,V10,V20,V30和Child-Pugh肝功能分级有关,[26] 基于质子的立体定向放射治疗(SBRT)治疗单发的肝转移性肿瘤,可以降低正常肝组织受照射的剂量以及降低肝平均受照射剂量。[27] 对于不可切除的HCC, Kawashima M等利用DVH图和15分钟靛青-绿保持率(ICGR15)来评估质子治疗诱导的肝功能不全(proton-induced hepatic insufficiency,PHI)。他们分析了60个病人,有5例患者发生PHI,均为V30大于25%的患者。3年局部无疾病进展生存率和总生存率分别为90%和56%。3例患者发生大于等于2级的胃肠道毒性反应。他们的结果显示ICGR15和V30能够有效的预测发生PHI的风险。[28] 有报道表明,对于HCC, 质子治疗和三维适形放疗相比,减少了正常肝组织和非肝组织(如脊髓、右肾和胃)的受照剂量。和调强适形放疗(IMRT)相比,质子治疗也减少了正常肝组织、右肾和胃的受照剂量。[29] Toramatsu C等比较了IMRT和质子治疗与放射性肝病的关系,发现当GTV直径大于6.3cm时,IMRT治疗HCC发生放射性肝病的平均风险是94.5%,而质子治疗发生放射性肝病的风险为6.2%。因此质子治疗HCC更加安全,尤其是对于直径大于6.3cm的HCC


质子治疗肝癌对其他正常组织的影响

日本筑波大学研究了47例HCC肿瘤位于离消化道距离小于2cm的患者,中位生存时间是33.9个月(95%CI:10.8-57.0个月),3年总生存率是50.0%, 3年无疾病进展生存率是88.1%。3例(6.4%)患者出现2级消化道出血,1例(2.1%)患者出现3级消化道出血。质子治疗对于临近消化道的HCC是有效的,但要谨慎使用。[31] Komatsu S等报道了对于不可手术切除的临近消化道的大HCC, 可以外科手术在肝和胃肠道之间放置防护垫片,然后实施质子治疗,他们报道用这种方法治疗的患者的无疾病进展生存时间超过了2年。
MD Anderson的研究者Wang X等比较了质子治疗相对于光子治疗肝癌的剂量学优势。他们发现质子治疗能显著减少V30和平均肝剂量,胃和十二指肠V45也显著低于光子治疗,心脏的V40和V50以及脊髓的最大受照剂量也显著低于光子治疗。与光子治疗相比,质子治疗能完全避开一个肾,而另一个肾受照剂量也较低(通常是左肾)。质子治疗使患者全身和重要脏器所受平均剂量明显下降。他们的研究结果从剂量学上证明了对于HCC,质子治疗优于光子治疗。
Kanemoto A等回顾性分析了67例HCC患者大分割质子治疗后肋骨受损情况。质子照射剂量为66GyE/10F。67例患者共有310根肋骨受到质子照射,结果11例患者(16.4%)共27(8.7%)根肋骨发生了骨折。结果显示V60是评估HCC大分割质子治疗后肋骨骨折最有统计学意义的参数。



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