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腰椎间盘——北美脊柱外科学会:腰椎间盘突出症诊疗指南
发布时间:2015-06-24 15:35:51作者:瑞弗健康

美国预防医学工作组(U.S. PreventiveServices Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;
* II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;
* II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;
* II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;
* III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

 

美国预防医学工作组(U.S. Preventive ServicesTask Force)的推荐评价标准:
* A级推荐:良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;
* B级推荐:至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为;
* C级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为,除非存在某些个体性考虑;
* D级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;
* I级推荐:该医疗行为缺少科学证据,或证据质量低下,或相互冲突,例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。(引自@polluxchen 战友相关帖子:循证医学证据级别和推荐等级)

 

为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗,北美脊柱外科学会(NASS)循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳,现将指南全文翻译如下,供各位骨科医生参考。


定义及自然病史


        问题1腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?

        椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。


工作组专家共识


        问题2腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?

        因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究,工作组一致同意,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善


工作组专家共识


        问题3何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?

        肌力,感觉,仰卧位直腿抬高试验,Lasegue征,对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级:A;仰卧位直腿抬高试验,并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级:B;目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验,Bell试验,过牵张试验,股神经牵拉试验,弓形试验(slump test,注1),腰椎运动度,反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级:I(证据不足)。

 

        问题4诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?

        目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者,MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌,或者检测后无法判断结果,则推荐CT作为次选手段。对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级:A;  对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐CT,脊髓造影,或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级:A;

 

        目前电神经检查(electrodiagnosticstudy)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛,但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为,诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片,电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫,但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级:B;

 

        肌电图,神经传导速度,F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助,但特异性不好。推荐等级:B;目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级:I(证据不足)。

 

预后指标



      问题5腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么?

        NASS对此问题有出版过一篇指南类图书,题为:Compendium ofOutcomeInstruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。

 

药物或介入治疗


        问题6药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?

        不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级:B。目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)。


        问题7物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?

        目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。

        推荐等级:I(证据不足)

        在目前缺少确实证据的情况下,工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者,有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。


        问题8脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?

        单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级:C。目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级:I(证据不足)。


        问题9牵引术(人工或机械牵引)在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?

        目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)。


        问题10增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要?

        推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:A。


        问题11ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色?

        推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:A。椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级:C。目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级:I(证据不足)。


        问题12ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗?

        目前无临床文献报道该问题。


        问题13ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗?

        目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级:I(证据不足)。


诊断及影像学


        问题14各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何?

        目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:I(证据不足)。内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级:C。内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量,并改善患者腰背部不适感。推荐等级:B。自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级:C。

        目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。

推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasma discdecompression,基本等同射频消融)/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)。

        目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs推荐等级:I(证据不足)。目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:I(证据不足)


        问题15辅助治疗措施,如支具,电刺激,针灸,经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何?

        目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级:I(证据不足)。


         问题16诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时,短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性是多少?

        药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级:B。经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。




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